Form Questionario Covid Web Site Nome e Cognome * Data di compilazione * Sei risultato positivo o presumibilmente positivo al Covid-19 o sei stato identificato come potenziale portatore del Coronavirus, negli ultimi 14 giorni? * Si No Hai avuto sintomi comunemente associati al Covid-19, negli ultimi 14 giorni? (febbre, tosse, affaticamento o dolori muscolari, difficoltà respiratorie, infezioni polmonari, perdita del gusto) * Si No Hai visitato luoghi dichiarati come pericolosi e/o a elevato rischio di infezione da Covid-19 dalle Autorità Sanitarie o legislative competenti? * Si No Sei stato a diretto contatto o nelle immediate vicinanze di persone risultate positive o presumibilmente positive al Covid-19, negli ultimi 14 giorni? * Si No
